苏州医保新利好元旦起执行
2023/5/27 来源：不详白癜风偏方 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4792653.html 全体参保人！
年1月1日起
苏州市长期护理保险将“再升级”
苏州市门诊特殊病政策
苏州市居民医保门诊慢性病政策
将有调整
医保新利好，我们一起来看看吧！
苏州市长期护理保险实现“再升级”
为深入推进苏州市的长期护理保险工作，健全更加完善的社会保障体系，《苏州市关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》（以下简称《意见》）出台。《意见》内容包括一系列提升长护险覆盖范围和保障水平的举措，实现苏州长护险服务“再升级”！
关于长护险的相关问题
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问
答
01
问
长期护理保险的参保范围？
我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员。
02
问
长期护理保险的筹资标准是什么？
职工参保人员由单位缴费和个人缴费构成。个人缴费部分：职工（含在职、退休）按2元/人月的标准从个人账户按月划转；单位缴费部分：按84元/人年的标准从缴纳的职工基本医疗保险费中按月划转；退休职工按84元/人年的标准从职工基本医疗保险统筹基金按月划转。
居民参保人员年个人缴费部分按24元/人年的标准从城乡居民基本医疗保险基金中按年划转，医保基金划转部分按30元/人年的标准从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。
03
问
哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？
参加我市基本医疗保险的参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智，规范治疗病情稳定后，经失能评定和资格认定符合国家失能评估标准的，可享受长期护理保险待遇。
04
问
失能等级评定的依据是什么？
国家医保局、民政部办公厅《关于印发《国家长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知》（医保办发〔〕37号）和《关于贯彻国家长期护理失能等级评估标准的通知》（苏医保待医〔〕12号）。
05
问
申请失能等级评估需要提供哪些材料？
①《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》；
②本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡（或电子医保凭证）原件和复印件；
③有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的出入院记录、门诊病历等完整病历材料的原件和复印件等证明失能满6个月的相关材料。
④受医保经办机构委托经办长期护理保险业务的商保机构规定的其他材料。
06
问
失能等级评估的申请流程是怎样的？
申请人员可自主选择定点护理服务机构，由本人、监护人或定点护理机构向商保机构提出评估申请。
07
问
失能等级评估申请不予受理的情形？
未参加本市长期护理保险的；丧失生活自理能力不足6个月的；提供虚假材料的；伤、病情无变化，且距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。
08
问
下列情形会导致失能等级现场评估终止？
拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；无正当理由不配合失能等级评的；在评估过程中弄虚作假或干扰评估的。
09
问
失能等级评估申请受理后多久出具评估结论？
失能评估申请被受理后15个工作日内开展现场信息采集，信息采集后的10个工作日内出具失能等级评估结论。
10
问
什么情况可以组织失能等级复评？
经公示有异议的，经审核符合复评要求的，公示期满后10个工作日内组织复评；参保人员或监护人对评估结论有异议的，5个工作日内提出复评申请的；经商保机构、医保经办机构抽查、监督对评估结论存疑的，可要求组织复评。
11
问
失能等级评估费用多少？由谁承担？
初次失能等级评估费元/次，由长期护理保险基金支付。复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商业保险机构承担（其中参保人员或监护人提出的复评费用由本人承担），复评与初评结果不一致的，复评费用由初评的专业评估机构承担。
12
问
入住机构护理的待遇标准是什么？
入住机构的重度失能人员定额标准为30元/天，中度失能人员定额标准为23元/天。
13
问
居家护理的待遇标准是什么？
重度失能人员每月服务18次，中度失能人员每月服务13次，每次服务时间均为2小时。
普通护理员标准每小时40元，长期护理保险支付37.5元，参保人员个人承担2.5元。医疗护理员服务为每小时50元，长期护理保险支付47.5元，参保人员个人承担2.5元。
14
问
长期护理保险的待遇可以直接发放给个人吗？
不可以直接支付给个人。经评估中、重度失能的参保人员在接受长期护理保险支付范围内的服务后，才可享受长期护理保险待遇。
15
问
是否可以异地享受苏州长护险待遇？
在我市参保符合长护险待遇享受资格的人员，在苏州大市范围内就医，均可享受长护险待遇；在苏州大市范围外就医，暂不能享受苏州长护险待遇。
外地参保人员，在苏州大市范围内就医的，享受其参保地的政策。
16
问
苏州市区长期护理保险的经办网点有哪些？
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苏州市门诊特殊病政策新变化
年1月1日起，苏州市门诊特殊病政策有新变化，系统性红斑狼疮、肺结核等6种疾病纳入苏州市医保门诊特殊病范围。
关于门诊特殊病政策相关问题
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01
问
什么是门诊特殊病?
答：门诊特殊病（简称“门特”）指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。调整后，我市职工医保共有10个门诊特殊病，居民医保共有12个门诊特殊病，包括：恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症以及家庭病床。
02
问
为什么要对我市门诊特殊病政策进行调整?
答：为稳步提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，加强和规范门诊特殊病的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔〕46号）要求，我市出台了《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》（苏医保待医〔〕34号），明确了全市统一的门诊特殊病病种、保障水平及管理服务要求，于年1月1日起实施。
03
问
我市门诊特殊病新增了哪些病种？
答：本次调整将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核3类病种纳入职工医保门诊特殊病保障范围。将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症6类病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。
04
问
新增门诊特殊病的待遇是什么样的?
答：综合考虑医保基金运行情况以及周边城市新增病种的费用限额，根据省文件“基金支付比例不低于住院标准”的要求，新增门诊特殊病病种不设起付标准，基金支付比例90%，费用限额元。
05
问
原有门诊特殊病待遇是否有调整？
答：我市原有门诊特殊病待遇保持不变，其中严重精神障碍门诊特殊病待遇略有提升，职工医保参保人员在元限额内按%的比例结付，居民医保参保人员在元限额内按%的比例结付。
06
问
政策调整后我市门诊特殊病待遇该如何申请?
答：门诊特殊病认定医疗机构的专科副主任及以上医师可对参保人员门诊特殊病予以诊断和认定，医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案后，参保人员即可享受相应的门诊特殊病待遇。
07
问
哪些机构是门诊特殊病认定机构？
答：各级医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构作为门特诊断和认定医疗机构，按照疾病临床路径和诊断标准对门特病种予以认定。其中儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症认定医疗机构须为儿童专科医疗机构或设有儿童专科的综合医疗机构。
08
问
门诊特殊病可以在哪些定点医药机构享受待遇？
答：符合条件的定点医疗机构可开展相应门诊特殊病治疗。参保人员可选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门诊特殊病治疗医疗机构。门诊特殊病治疗费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。
09
问
慢性肾衰竭透析患者的治疗有没有特殊规定?
答：慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行“透析约定管理”。慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）医院。办妥备案手续后，医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门特待遇。因特殊原因医院的，医院医院变更手续。
10
问
大市范围内不同地区的门诊特殊病待遇和办理流程是否一致?
答：调整后，苏州大市范围内门诊特殊病待遇保持一致。实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式。
居民医保门诊慢性病政策新变化
苏州市居民医保门诊慢性病政策调整，新增类风湿性关节炎等3个门诊慢性病，提高高血压糖尿病“两病”报销限额。
关于门诊慢性病政策相关问题
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1
问：什么是门诊慢性病，我市居民医保有哪些门诊慢性病病种?
答
门诊慢性病是指诊断明确、病情相对稳定、治疗周期较长、费用负担相对较轻，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。调整后，我市居民医保门诊慢性病共有3个门诊慢性病，分别是类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病。
2
问：为什么要对我市居民医保门诊慢性病政策进行调整?
答
为进一步推进苏州市基本医保市级统筹工作，稳步推进城乡居民基本医保待遇标准统一工作，解决各地门诊慢性病政策差异较大的现状，我市出台了《关于统一苏州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病保障政策的通知》（苏医保规〔〕2号），明确了全市居民门诊慢性病病种、保障水平和管理方式。
3
问：新增居民医保门诊慢性病的待遇是什么样的?
答
综合考虑医保基金运行情况以及相关病种每年人均费用情况，新增居民医保门诊慢性病不设起付标准，基金支付比例80%，费用限额元。
4
问：政策调整后我市居民医保门诊慢性病待遇该如何申请?
答
居民医保门诊慢性病认定医疗机构的专科副主任及以上医师可对居民医保参保人员门诊慢性病予以诊断和认定，医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案后，参保人员即可享受相应的门诊慢性病待遇。
5
问：哪些机构是居民医保门诊慢性病认定机构？
答
各级医疗保障部门指定的开设相应临床科室的二级及以上定点医疗机构可作为居民医保门诊慢性病认定机构。具体名单可咨询各地医保经办机构。
6
问：居民医保门诊慢性病可以在哪些定点医药机构享受待遇？
答
符合条件的定点医疗机构可开展相应门诊慢性病治疗。
参保人员可选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门诊慢性病治疗医疗机构。门诊慢性病治疗费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。
7
问：居民医保参保人员高血压糖尿病待遇是否有调整?
答
为提高两病患者用药保障水平，本次调整取消居民两病门诊用药保障待遇元的起付标准，参保人员发生两病目录内药品费用，在限额内直接按比例享受两病待遇。同时，单病最高支付限额从元提高至0元，同时患有两病的最高支付限额从元提高至0元。
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原标题：《苏州医保新利好！元旦起执行！》
